Wizyta recepturowa | E-konsultacja Lekarska

59.99zł

Jesteśmy dostępni 7 dni tygodniu | Bez Rejestracji konta

Kolejne zamówienie -20% taniej!

Formularz Medyczny. W WIELU PRZYPADKACH BĘDZIE NAWIĄZANY KONTAKT TELEFONICZNY. PROSZĘ BYĆ DOSTĘPNYM TELEFONICZNIE. USŁUGA TO E-KONSULTACJA LEKARSKA.

1. Wnioskowany Lek*

2. Ilość opakowań*

3. Czy jest Pani w ciąży?*

Tak

Nie

Nie dotyczy

4. Czy choruje Pan(i) na jakiekolwiek choroby przewlekłe (np. nadciśnienie) ?*

Tak

Nie

Proszę wymienić choroby *

5. Czy wykonywałeś test na COVID? *

Tak

Nie

Czy wynik jest pozytywny? *

Tak

Nie

Czy masz podejrzenie że możesz chorować na COVID lub widziałeś się z chorym? *

Tak

Nie

5. Czy przechodził Pan(i) jakieś operacje?

Tak

Nie

Napisz jakie operacje *

6. Dolegliwości oraz ważne informacje dla lekarza.*

Dane Pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.

Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczenia medycznego przez Administratora danych osobowych, spółkę Medi Zone sp. z o.o. z siedzibą w Kowalska 5 / 203, 20-115 Lublin..

ilość Wizyta recepturowa

Ważne dokumenty

Regulamin
Polityka prywatności

Oferta

Centrum Lecznicze wykonujące
Działalność Leczniczą pod numerem
000000233076