Strona główna Konsultacja lekarska | L4 online

Konsultacja lekarska | L4 online | E-konsultacja Lekarska

99.00zł

Jesteśmy dostępni 7 dni tygodniu | Bez Rejestracji konta

Formularz medyczny. W WIELU PRZYPADKACH BĘDZIE NAWIĄZANY KONTAKT TELEFONICZNY. PROSZĘ BYĆ DOSTĘPNYM TELEFONICZNIE. USŁUGA TO E-KONSULTACJA LEKARSKA.

NIP pracodawcy (jeśli jesteś studentem/uczniem wpisz "0")*

Data zachorowania*

Dolegliwości i informacje dla lekarza*

Data wnioskowanego powrotu do pracy*

Dane pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.

Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczenia medycznego przez Administratora danych osobowych, spółkę Medi Zone sp. z o.o. z siedzibą w Kowalska 5 / 203, 20-115 Lublin.